לכבוד
בנק הפועלים בע"מ
סניף ( )
תאריך : / /
אסמכתא :
מס' עסקה בבנק :
הוראה להעברת מט"ח לחו"ל / תשלום לתושב חוץ / תושב ישראל
עבור:
פרטי הלקוח המשלם: 
הנני נותן לכם בזאת הוראה והרשאה בלתי חוזרת לבצע תשלום כמפורט להלן:

.
במטבע:       
   
 
פרטי מקבל התשלום (מוטב / BENEFICIARY)
שם
רחוב
עיר
ומדינה
פרטי הבנק של מקבל התשלום (BENEFICIARY BANK)
שם
רחוב
עיר
ומדינה
 
מספר חשבון של מקבל התשלום IBAN NO./ ACC.NO. / BEN.ACC
פרטים לידיעת מקבל התשלום:
הנני נותן לכם הוראה והרשאה בלתי חוזרת לחייב חשבוני בסכום הנ"ל לתשלום
 בתאריך  / /
אופן גביית עמלות: עמלת בנק הפועלים על חשבוני ועמלות בנק/ים כתב/ים ע"ח המוטב (SHA).
אחרת,

חיוב חשבוני בעמלת בנק הפועלים במקרה של SHA או OUR יבוצע
ידוע לנו כי ישנן מדינות (כגון ארה"ב) בהן הבנקים הכתבים אינם מתייחסים להוראת 'על חשבוני - OUR ' וגובים עמלה 'על חשבון המוטב - SHA '.

 
הנני מצהיר בזאת כי קיימים יחסים מיוחדים בינינו למקבל
ידוע לי כי ההוראה הנ"ל מבוצעת בהתאם לפרטים שמילאתי ולתנאים המפורטים מעבר לדף. הריני מצהיר כי הפרטים שבטופס זה הנם מלאים ונכונים.
טופס זה מהווה גם הצהרה למס הכנסה במקום סמ/114
_________________________
חתימה וחותמת הלקוח
* הודעה בדבר גביית עמלות בנק/ים כתב/ים תשלח לאחר קבלת הודעת גבייה מהנ"ל.
==================================================================================================
לשימוש הבנק

/ /
_______/___/___
תאריך
_________________________
שם ותפקיד מאשר
________________
טל' לבירורים
________________
מס' פקס
__________________
חתימה וחותמת הסניף
תנאים כלליים
_________________________
חתימה וחותמת הלקוח